声明

进口

货物

范围

品    名

规格型号

HS编码

商    标

数    量

序 列 号

声明内容：

一、我已获得                       特别许可准予进口上列货物。

二、我承诺上述货物将按照上述贸易方式进口，对货物使用过程中的质量安全问题承担责任。我愿意接受检验检疫机构的监督检查，并承担相应的法律责任。

三、我自愿遵守国家质检总局《进口旧机电产品检验监管措施清单（2014年版）》管理措施表1禁止进口货物的规定。如有违反，愿意承担相应的法律责任。

申请上述货物进口的理由：

四、上述货物将被如下经销商/使用人所使用：

名    称：                     地    址：

法人代表：                     联系电话：

五、上述声明内容真实有效。

申请单位法人代表（签名）：

加盖公章：

签署日期：